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Ｆａｘ ： ０３−３９４５−８７４１ 〒１１２−００１１ 東京都文京区千石４−３９−９ ＊ 下記にご記入の上、Ｆａｘ送信して下さい。
ご注文日 平成 年 月 日 配達指定日
平成 年 月 日
＊ご注文は、なるべく配達指定日の３日前までにお願い致します。
ご希望の商品 ( ご希望の商品を○で囲んで、個数をご記入下さい。)
＊種類 花束 ギフトプランツ アレンジメント ＮＯ（ ）
＊価格 \3,500
\5,000 \6,000 \8,000
\10,000 その他 ( )
＊個数 個
＊ご用途 結婚記念日 お誕生日 お見舞い その他
( )
＊ご希望 おまかせギフト その他
( )
＊印は、必ずご記入下さい。 おまかせギフト以外の方は、ご希望を具体的にお願い致します。
お支払い方法 ( ご希望のお支払い方法を○で囲んで下さい。)
郵便振込 銀行振込
＊ 送料と箱代の一部として１，０００円と消費税を頂いております。
メッセージカードを添える方は、メッセージを書いて下さい。
＜メッセージ＞
ご依頼主様 氏名
住所 〒
Ｔｅｌ Ｆａｘ
Ｅメールをお持ちでしたらご記入下さい。商品発送通知メールにお届けしたお花の画像を添付致します。
Ｅメール
ご配達先様 氏名
住所 〒
Ｔｅｌ Ｆａｘ
ご不在の際のご連絡先 ＊ 必ずお書き添え下さいますようお願い致します。
氏名 Ｔｅｌ
＊ お届け日までに余裕がないとご希望に添えない事がありますのでご注意下さい。
折り返しご注文確認ファックスをお送り致しますが、24時間以内にファックスが
届かない場合は、申し訳ありませんがもう一度その旨お書き添えの上、ご送信下さい。
ありがとうございました。